Autorisation parentale

AUTORISATION PARENTALE

 Je soussigné(e) Monsieur ou Madame :
Représentant légal de :
Né(e) le :
Classe :

Adresse :
Code Postal :
Ville :
Adresse mail :
Numéro de téléphone en cas d’urgence :

 

                         AUTORISATION D’HOSPITALISATION ET DES SOINS D’URGENCES

  • A faire hospitaliser en cas d’urgence
  • A faire prendre en charge par un service d’urgence (pompiers, SAMU…)
  • A faire soigner dès que son état physique le nécessite,
  • A transporter aux urgences, suivant la gravité de la blessure, pour que puisse être pratiqué toute hospitalisation, intervention chirurgicale, y compris une anesthésie sur votre enfant.

INFORMATIONS MÉDICALES COMPLÉMENTAIRES

 

Votre enfant fait-il des allergies :    □ OUI      □ NON     Si oui lesquelles :

Votre enfant a-t-il une contre-indication médicale :     □  OUI         □  NON   Si oui lesquelles :

                                AUTORISATION D’UTILISATION D’IMAGE : SUJET MINEUR

Autorisation d’image du sujet mineur :   □ OUI      □ NON

Il se peut que votre enfant soit photographié pendant les activités de Sand’rions et qu’il apparaisse sur les clichés. Ces images pourront être utilisées sur les pages web professionnelles de Sand’rions et sur le site internet figurant au bas de cette page. Sand’rions s’interdit expressément de procéder à une exploitation des photographies susceptibles de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation du modèle, ni d’utiliser les photographies objets de la présente autorisation sur tout support à caractère pornographique, raciste, xénophobe, ou tout autre exploitation préjudiciable. Sand’rions tiendra à disposition du modèle un justificatif de chaque parution, disponible sur simple demande, et encouragera ses partenaires à faire de même en mettant personnellement tout en œuvre pour atteindre cet objectif, pour une durée indéterminée.

Fait à                                                                                                   Signature du  représentant légal
Le